Art. 1
Oggetto
1. Le linee di azione per garantire le prestazioni di prevenzione,
cura e riabilitazione rivolte alle persone affette dal Gioco
d'azzardo patologico (GAP), definito anche Disturbo da gioco
d'azzardo (DGA) dal Diagnostic and Statistical Manual of Mental
Disorders (DSM-V 2013), sono individuate nell'allegato A, che
costituisce parte integrante del presente decreto.
Art. 2
Modalita' di attuazione
1. Le Regioni provvedono a dare attuazione alle linee di azione di
cui all'articolo 1 attraverso l'adozione di misure che, nell'ambito
dell'autonomia ad esse riconosciuta, favoriscano l'integrazione tra i
servizi pubblici e le strutture private accreditate che erogano
prestazioni sociosanitarie, gli enti del Terzo settore e le
associazioni di auto-aiuto della rete territoriale locale, potendo
prevedere, nell'ambito delle risorse finanziarie disponibili, anche
forme di maggiore tutela per la popolazione.
Art. 3
Clausola di invarianza finanziaria
1. All'attuazione delle disposizioni del presente decreto si
provvede nell'ambito delle risorse umane, finanziarie e strumentali
disponibili a legislazione vigente e comunque senza nuovi o maggiori
oneri per la finanza pubblica.
Il presente decreto, munito del sigillo dello Stato, e' inserito
nella Raccolta ufficiale degli atti normativi della Repubblica
italiana. E' fatto obbligo a chiunque spetti di osservarlo e di farlo
osservare.
Roma, 16 luglio 2021
Il Ministro: Speranza
Visto, il Guardasigilli: CARTABIA
Registrato alla Corte dei conti il 9 settembre 2021
Ufficio di controllo sugli atti del Ministero del lavoro e delle
politiche sociali, del Ministero dell'istruzione, del Ministero
dell'universita' e della ricerca, del Ministero della cultura, del
Ministero del turismo, del Ministero della salute, registrazione n.
2479
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Nota redazionale
Il testo del presente decreto e' gia' integrato con le correzioni
apportate dall'errata-corrige pubblicato in G.U. 06/10/2021, n. 239
durante il periodo di "vacatio legis".
E' possibile visualizzare il testo originario accedendo alla
versione pdf della relativa Gazzetta di pubblicazione.
Allegato A
OBIETTIVI ED AMBITO DI APPLICAZIONE
- Premessa
Le indicazioni contenute nel presente allegato sono finalizzate a
migliorare gli interventi di prevenzione, cura e riabilitazione per
le persone con problemi di Disturbo da Gioco d'Azzardo (DGA)* ed a
rendere omogeneo, efficace e di qualita' il percorso diagnostico,
terapeutico ed assistenziale del paziente, cosi' come descritto nelle
sue articolazioni e fornendo un valido aiuto agli operatori dei
Servizi per le dipendenze e alle strutture private accreditate che
erogano prestazioni sociosanitarie, attraverso la previsione di
specifiche linee di azione.
Per la realizzazione di interventi di prevenzione, formazione e
trattamento del Disturbo da Gioco d'Azzardo (DGA) efficaci e di
qualita' occorre che essi siano svolti in forma integrata da parte
dei servizi pubblici e dei servizi privati accreditati che erogano
prestazioni sociosanitarie, degli enti del Terzo settore e delle
associazioni di auto mutuo aiuto della rete territoriale locale.
La costruzione di una rete territoriale e' un elemento fondamentale
per la costruzione di progetti di prevenzione e/o di riabilitazione a
partire dalla quotidianita', dai pregiudizi e dagli stereotipi
applicati alle persone coinvolte nel fenomeno, dall'apertura di spazi
di riflessione per la popolazione generale o mirati a fasce di
popolazione specifiche.
Il servizio pubblico e il privato sociale accreditato, pertanto,
sono chiamati a integrare l'approccio (l'intervento) clinico, sia
esso individuale, familiare o di gruppo, con un approccio di rete che
favorisca il dialogo tra istituzioni pubbliche e private che a
diverso titolo si occupano di gioco d'azzardo.
Si tratta di favorire la costituzione di un'equipe
interistituzionale allargata che coniughi "il sapere dell'equipe
clinica" con il "sapere del territorio". Lavorare a favore della
promozione di una cultura del gioco responsabile e del reinserimento
sociale dei giocatori patologici significa porre l'attenzione sulla
salute e sulla quotidianita' dei soggetti coinvolgendo in modo attivo
la comunita' intera.
Occorre pertanto garantire omogeneita' sull'intero territorio
regionale nei livelli di integrazione fra servizio pubblico e privato
sociale accreditato per mettere a punto efficaci sinergie operative
fra i diversi soggetti istituzionali impegnati ad affrontare un
fenomeno complesso e multidimensionale come il DGA, contribuendo
fattivamente all'incremento dell'empowerment di comunita'.
Si evidenzia la necessita' d'individuare un sistema d'intervento
fortemente caratterizzato dalla capacita' di aggancio e diagnosi
precoce.
Questo al fine di ovviare, anche per questa tipologia di
dipendenza, ai lunghi tempi di latenza intercorrenti tra primi
sintomi di disagio, sviluppo del problema a diversi gradi
d'intensita' e arrivo ai servizi di cura. Tale aspetto e'
particolarmente importante per una tipologia di dipendenza che i dati
disponibili riferiscono coinvolgere una percentuale significativa di
minori e giovani facilitati dal gioco on line e dall'uso della rete.
L'importanza della diagnosi precoce appare di fondamentale importanza
anche per quanto concerne la ricerca di primi comportamenti a rischio
per il DGA in soggetti che gia' presentano uso problematico e/o
dipendenza da sostanze e alcol, in quanto e' dimostrato che questa
forma di polidipendenza e' spesso presente ma sottovalutata nella sua
gravita'.
Gli interventi individuati dal presente allegato riguardano
l'intero processo di cura del DGA, ed essi sono stati sviluppati
sulla base delle evidenze e del consenso della comunita' scientifica,
della letteratura scientifica e dell'esperienza clinica degli
operatori.
Le linee di azione oggetto del presente allegato riguardano,
pertanto, l'attivita' degli operatori del sistema dei Servizi
pubblici per le dipendenze e del privato sociale (operatori dei
servizi sanitari, socio-sanitari e sociali).
* Il Gioco d'azzardo patologico (GAP) e' stato definito dal
Diagnostic and Statistical Manual of Mental Disorders (DSM-IV) come
un "comportamento persistente, ricorrente e maladattativo di gioco,
che compromette le attivita' personali, familiari o lavorative" e nel
2013 l' American Psychological Association (APA) ha elaborato per il
GAP la nuova denominazione, piu' aggiornata e scientificamente
corretta, di "Disturbo da Gioco d'Azzardo (DGA)", che e' stata
recepita nel Diagnostic and Statistical Manual of Mental Disorders
(DSM-V 2013).
Definizione di "Disturbo da Gioco d'Azzardo" (DGA)
L'Organizzazione Mondiale della Sanita' definisce il "gioco
d'azzardo patologico"(ora definito come "Disturbo da Gioco
d'Azzardo") come una forma morbosa chiaramente identificata, che in
assenza di misure idonee di informazione e prevenzione puo'
rappresentare, a causa della sua diffusione, un'autentica malattia
sociale.
L'Arizona Council on Compulsive Gambling (1999) definisce il DGA
come un disturbo progressivo, caratterizzato dalla continua periodica
perdita di controllo in situazioni di gioco, dal pensiero fisso di
giocare e di reperire il denaro per continuare a farlo, dal pensiero
irrazionale e dalla reiterazione del comportamento, a dispetto delle
conseguenze negative che cio' produce.
Il DGA puo' essere definito come "una condizione patologica
correlata ad un'alterazione del sistema della gratificazione e ad una
coartazione della modalita' e dei mezzi con cui il soggetto si
procura piacere, caratterizzata da craving e da una relazione con un
oggetto (comportamento di gioco) connotata da reiterazione e marcata
difficolta' alla rinuncia".
In base ad una serie di evidenze scientifiche e studi eseguiti da
vari ricercatori, il DGA puo' essere definito come una "dipendenza
comportamentale patologica caratterizzata da un persistente
comportamento di gioco d'azzardo mal adattivo".
Il DGA rappresenta, inoltre, un grave problema di salute pubblica,
crea problemi psico-sociali al soggetto coinvolto, ai suoi familiari,
e' causa di problemi finanziari e puo' condurre anche a disturbi di
natura antisociale.
Il DGA e', pertanto, assimilabile a tutti gli effetti alle
dipendenze patologiche.
Il disturbo da Gioco d'Azzardo e' un "disturbo problematico
persistente o ricorrente legato al gioco d'azzardo che porta a
disagio o compromissione clinicamente significativi".
Si intendono come giochi d'azzardo tutti i giochi con vincite in
denaro la cui gestione e' riservata dalla legge allo Stato, ai sensi
della normativa vigente (tra gli altri, l'art. 1 del d. lgs. 14
aprile 1948, n. 496 e l'art. 22 della legge 27 dicembre 2002, n.
289), connotati dalla presenza determinante del fattore "caso" e per
l'assenza del fattore "abilita'".
Il gioco d'azzardo si distingue, quindi, da ogni altra forma di
gioco per la presenza determinante del fattore "caso" e per l'assenza
del fattore "abilita'".
Il gioco per essere definito d'azzardo deve presentare
contemporaneamente tre condizioni:
- il giocatore mette in palio una posta, in soldi o in oggetti di
valore;
- una volta messa in palio, la posta non puo' piu' essere
ritirata;
- il risultato si basa in parte o completamente
sull'imprevedibilita', sul caso.
Il gioco d'azzardo ha origini antichissime e normalmente ha, da
sempre, una finalita' sociale e ricreativa. Tuttavia, in presenza di
alcune variabili interagenti reciprocamente, puo' diventare un vero e
proprio disturbo ed evolvere verso una vera e propria dipendenza con
conseguenze familiari, sociali, sanitarie ed economiche che
necessitano di diagnosi, cura e riabilitazione. Come ogni forma di
dipendenza non e' imputabile ad un'unica causa, ma trae origine dalla
complessa interazione di diversi fattori biologici, relazionali,
sociali, personologici e contestuali. Tra i fattori ambientali
sicuramente contribuisce allo sviluppo di tale disturbo l'offerta
pervasiva di gioco e le caratteristiche strutturali incentivanti dei
giochi. Le conseguenze di tale disturbo del comportamento implicano
una grave compromissione dei vari aspetti della vita dei pazienti e
dei loro familiari.
1. Offerta di gioco d'azzardo
L'aumento dell'offerta dei giochi d'azzardo e' stato accompagnato
anche dall'incremento delle modalita' di gioco e dalla facilita' di
accesso sia sul territorio, con una diffusione capillare dei punti
dove e' possibile giocare, sia con l'incremento di modalita' di
accesso al gioco attraverso tecnologie quali ad esempio cellulare,
smartphone, tablet e computer.
Il gioco d'azzardo online e' un fenomeno che riguarda soprattutto
la popolazione giovanile; le offerte di gioco online utilizzano
grafiche e messaggi particolarmente stimolanti per questo target di
popolazione. I giovani sono maggiormente a rischio anche per le
maggiori capacita' e abilita' nell'utilizzo delle moderne tecnologie
digitali. Peraltro si sono diffusi giochi on line rivolti agli
adolescenti ed ai bambini che utilizzano meccanismi, quali l'acquisto
di upgrades, in certo modo simili a quelli del gioco d'azzardo on
line.
Il gioco d'azzardo online e' sempre piu' accessibile ed attrattivo
per i giovani, rischiando di fornire una piacevole via di fuga
rispetto alle difficolta' della vita. Attualmente le informazioni
circa le effettive probabilita' di vincita vengono fornite, ai sensi
delle previsioni del decreto legge 13 settembre 2012, convertito
dalla legge 8 novembre 2012 n. 189 (c.d. decreto Balduzzi), dai
concessionari pubblici per lo piu' mediante richiamo al sito
dell'Agenzia delle dogane e dei monopoli, e, quindi, sono determinate
ufficialmente da un organismo pubblico. Se ci si riferisce alla
pubblicita', che non puo' definirsi "informazioni", si rammenta che
attualmente la pubblicita' del gioco in denaro e' vietata secondo la
vigente normativa.
L'uso di internet finalizzato al gioco d'azzardo negli adolescenti,
pur vietato, puo' inoltre favorire lo sviluppo di un uso problematico
della stessa rete.
2. La prevenzione
Finalita' ed obiettivi
E' necessario definire cosa s'intende per "prevenzione" del DGA,
nonche' il target di popolazione a cui si riferiscono le azioni di
prevenzione.
Inoltre, si individuano i seguenti approcci "promettenti" su scala
nazionale e internazionale e si raccomandano azioni, prioritarie,
efficaci e sostenibili:
1.a.a) Prevenzione attraverso iniziative di carattere
educativo/informativo
1.a.b) Prevenzione attraverso l'analisi del comportamento di
gioco
1.a.c) Prevenzione attraverso azioni di formazione
1.a.d) Prevenzione attraverso campagne di sensibilizzazione
1. EFFICACIA DELLE CAMPAGNE DI SENSIBILIZZAZIONE
Parte di provvedimento in formato grafico
Fig.1: Sintesi linee guida per campagne di informazione e
sensibilizzazione.
Una definizione oramai consolidata di "prevenzione" rispetto al
Disturbo da Gioco d'Azzardo (DGA) e' la seguente:
• la prevenzione universale si rivolge alla popolazione generale,
senza riferimenti a gruppi particolarmente a rischio (quindi
desiderabile per tutta la popolazione - es. cinture di sicurezza).
Per quanto concerne il DGA, e' un'azione che mira a evitare che la
popolazione, in generale, corra il rischio di sviluppare dipendenza
patologica verso il gioco d'azzardo;
• la prevenzione selettiva si rivolge a specifiche
sottopopolazioni con rischi o fattori di rischio significativamente
sopra la media (es. vaccino per influenza nei bambini e anziani). Per
quanto concerne il DGA, e' un'azione che mira ad evitare che alcuni
soggetti che presentano particolari fattori di "rischio" possano
sviluppare dipendenza patologica verso il gioco d'azzardo;
• la prevenzione indicata si rivolge alle persone che mostrano
minimi ma identificabili segni o sintomi che suggeriscono un
disturbo/comportamento patologico. Per quanto concerne il DGA, e'
un'azione che mira alla riabilitazione dei soggetti che hanno
sviluppato dipendenza patologica verso il gioco d'azzardo. Essa e'
analoga al concetto di 'trattamento'.
1. Approcci "promettenti" su scala nazionale e internazionale
Non esiste un "intervento risolutore" nelle strategie di
prevenzione del DGA. Molte misure concorrono, in qualche modo, ad un
effetto preventivo. In particolare:
a) spesso si enfatizza l'intervento educativo (controlli interni)
a scapito dell'intervento attraverso "misure" di policy specifiche
(controlli esterni). Nel campo del gioco d'azzardo, infatti, esiste
la tendenza a considerare i controlli esterni meno efficaci dei
controlli interni (approccio educativo/prevenzione primaria) che
consistono, in particolare, nel "fare delle scelte informate". Una
enfasi particolare viene posta sulla educazione della popolazione
giovanile;
b) come per altri comportamenti di dipendenza (compresi quelli
con sostanze), risulta applicabile un approccio restrittivo (nel
senso di "restringere l'accesso a..."), soprattutto se combinato con
un approccio educativo. Si fa riferimento ad interventi di
prevenzione ambientale/strutturale, come ad esempio limitazioni
orarie e spaziali, di dimostrata efficacia. Tali misure, inoltre,
hanno il pregio di essere continue nel tempo, mentre gli interventi
educativi hanno, all'inverso, il problema di essere frammentati nel
tempo e nello spazio;
c) l'approccio educativo resta comunque centrale, anche perche'
fornisce il contesto culturale alle policy di restrizione;
d) assai promettente risulta essere l'indirizzo di intervento che
parte dalla analisi del comportamento di gioco per definire sistemi
di interazione con il giocatore in grado di favorire una maggiore
autoconsapevolezza dello stato di gioco;
e) altrettanto centrale si ritiene essere il contributo che puo'
fornire la formazione degli operatori dei servizi attraverso un
ripensamento delle competenze degli operatori del cosiddetto
"Front-Office", nonche' la formazione degli operatori dei luoghi dove
si gioca d'azzardo.
Il Piano nazionale di prevenzione 2020-2025, approvato con Intesa
tra lo Stato, le Regioni e le Province Autonome del 6 agosto 2020,
include una parte specifica sul tema delle dipendenze e prevede una
serie di azioni rivolte, in maniera trasversale, a tutte le
dipendenze, compreso il disturbo da gioco d'azzardo. E' importante
quindi stabilire un concreto raccordo per l'omogeneita' delle azioni
e il coordinamento della programmazione nonche' l'economia delle
risorse.
Prevenzione attraverso iniziative di carattere
educativo/informativo
L'educazione della popolazione giovanile
Un'analisi approfondita delle caratteristiche e degli andamenti
della diffusione del gioco d'azzardo in una popolazione
particolarmente sensibile quale quella giovanile e' fornita in Italia
dai dati dello studio campionario ESPAD®Italia, che fin dal 2008 ha
dedicato una sezione specifica alla rilevazione e al monitoraggio di
questo specifico comportamento. Lo studio ESPAD®Italia, che si
inserisce nell'omonimo progetto europeo ESPAD - European School
Survey Project on Alcohol and Other Drugs (condotto a livello europeo
ogni quattro anni), e' realizzato annualmente, fin dal 1999,
dall'Istituto di Fisiologia Clinica del Consiglio Nazionale delle
Ricerche (IFC-CNR) su un campione rappresentativo di studenti delle
scuole secondarie di secondo grado presenti sul territorio nazionale,
coinvolgendo non solo i 15-16enni, come avviene nell'ambito del
progetto europeo, bensi' tutti gli studenti dai 15 ai 19 anni,
frequentanti le classi dalla prima alla quinta superiore.
Diffusione e caratteristiche. L'ultimo studio ESPAD®Italia,
realizzato nel 2019, ha stimato che quasi il 48% degli studenti dai
15 ai 19 anni ha giocato d'azzardo almeno una volta nella vita (LT) e
il 45% nell'anno antecedente la rilevazione (LY). Dopo aver osservato
un costante decremento degli studenti (LY) durato fino al 2017 (con
prevalenze dal 47% nel 2009 al 37% nel 2017) la quota di studenti
"giocatori " e' tornata a crescere fino a raggiungere nuovamente il
45% (prevalenza osservata nel 2012 ).
I dati sui profili di rischio, definiti attraverso il SOGS (South
Oaks Gambling Screen-Revised for Adolescents, Poulin 2002) che vedono
nel 2019 una percentuale del 13% di giocatori "a rischio" e 7% di
giocatori "problematici", seguono un trend differente. Per entrambi
si osserva infatti una diminuzione dal 2008 ("a rischio" 16% e
"problematici" 10%) anche se per i profili "a rischio" si raggiunge
la quota minima nel 2016 (11%) per poi tornare ad aumentare; mentre
per i soggetti con profilo "problematico" si raggiunge la quota piu'
bassa nel 2019.
Interventi educativi/informativi su bambini e adolescenti. E'stato
riscontrato un aumento di conoscenze ma non un cambiamento
significativo verso i comportamenti di gambling.
Campagne informative. Le campagne di sensibilizzazione sono mirate
specificamente sul DGA, incoraggiando a giocare in "modo
responsabile" e informando sui rischi dello sviluppo di dipendenze.
Sulle campagne rivolte specificatamente a prevenire comportamenti di
gioco problematico fra i giovani, pur in assenza di indagini
approfondite, vi sono evidenze che indicano come meno efficaci (e
addirittura dannose) quelle campagne informative e di
sensibilizzazione di natura astensionistica, mentre sembrano avere
esiti migliori quelle che informano sui rischi attraverso storie di
vita reale, rendendo il gioco d'azzardo una pratica fuori dalla
norma, evidenziando gli effetti negativi dello stesso (sulla
famiglia, sul lavoro, sulla propria finanza) e ponendo l'accento
sulla manipolazione dell'industria. L'utilizzo della sola
informazione, in particolare in presenza di altre influenze
compensative, e' stato valutato poco efficace come strumento di
prevenzione universale e selettiva, e soprattutto sembra avere un
basso impatto su chi e' gia' sensibile o coinvolto in qualche modo
dal gioco d'azzardo. E' stato, tuttavia, evidenziato che aumentare i
livelli di informazione della popolazione supporta e favorisce
l'implementazione di altre iniziative politiche. Combinate con le
strategie di sviluppo di comunita', le campagne informative si sono
dimostrate efficaci nell'influenzare gli atteggiamenti verso il gioco
d'azzardo. Le avvertenze sui rischi della dipendenza da gioco
d'azzardo risultano essere efficaci se combinate con altre iniziative
di contesto e con strategie educativo-promozionali. Le campagne
informative dovrebbero essere mirate su target specifici rispetto
alle variabili di genere, eta', livello di coinvolgimento nel gioco.
L'efficacia di azioni preventive rivolte a tutta la popolazione non
ha evidenze scientifiche
Prevenzione attraverso l'analisi del comportamento di gioco
Le principali esperienze internazionali nell'ambito delle tecniche
di riduzione del rischio di sviluppo del Disturbo da Gioco d'Azzardo,
hanno dimostrato che l'adozione di sistemi invasivi o impositivi si
e' dimostrata sostanzialmente inefficace per il contrasto del DGA,
mentre si e' riscontrato piu' promettente l'indirizzo di intervento
che parte dalla analisi del comportamento di gioco per definire
sistemi di interazione con il giocatore in grado di favorire una
maggiore autoconsapevolezza dello stato di gioco.
La ricerca scientifica ha altresi' dimostrato la possibilita' di
elaborare indicatori del livello di rischio di sviluppo di dipendenze
a partire dai dati reali di gioco, e pertanto la possibilita' di
elaborare analisi in tempo reale nel contesto di gioco, e verificare
l'interazione del giocatore con il sistema.
L'individuazione di segnali di early detection studiati
dall'Universita' di Harvard su giocatori online ha, inoltre, trovato
sviluppi che hanno consentito di definire algoritmi per creare
sistemi automatici di analisi. Il profilo "Time on
Device/Life-changing Prize" puo' essere elaborato sul tipo di gioco o
sul comportamento del giocatore. Nel primo caso, l'analisi dei
risultati di vincita consente di definire i parametri essenziali di
classificazione del tipo di gioco. Nel secondo, la diagnosi si basa
sulla modalita' di rapporto con l'andamento delle vincite e delle
perdite, con l'inserimento di denaro e l'interruzione del gioco. La
rappresentazione secondo il modello di "sistema di gioco" puo'
fornire parametri di profilo del giocatore. In Italia, il gruppo
NeuroGAP del CNR sta divulgando ad attori sanitari e operatori, da
circa un anno, i risultati neuroscientifici raggiunti a livello
mondiale.
Questi aspetti metodologici ed i principi che ne conseguono (non
invasivita', capacita' di creare consapevolezza nel giocatore in un
contesto di interazione con il sistema di gioco) costituiscono la
base scientifica per realizzare sistemi di analisi e di intervento in
due distinti contesti di applicazione: le sale giochi e i sistemi
online (interventi diretti sul giocatore e self-management).
Prevenzione attraverso azioni di formazione
Il primo livello di responsabilita', cruciale per questa tipologia
di dipendenza, e' certamente il cosiddetto "punto di accesso" ai
servizi.
Per questo e' necessario un sostanziale ripensamento delle
competenze degli operatori del cosiddetto "Front-Office".
Occorre, cioe', aumentare le opportunita' di contatto degli
operatori anche al di fuori degli sportelli di informazione e ascolto
(attraverso, ad esempio, approcci come il "Transitional Outreach
Programme" - TOP) con modalita' protette di presa in carico a favore
di potenziali utenti che non possono o non vogliono (ancora) accedere
agli sportelli e promuovendo una rete territoriale di supporto per
ridurre l'impatto del disagio sociale sulle famiglie e sulla
comunita' locale.
Oltre a questo, la riqualificazione delle risorse umane degli
sportelli di informazione e ascolto dovra' essere mirata
all'implementazione di un diverso schema organizzativo in cui il
Front Office sia "unico" e "multicanale". Si tratta di qualificare i
Front Office degli sportelli come organizzazioni in grado di fornire
una interlocuzione unica di fronte all'utente e capaci di organizzare
e gestire le informazioni da ricevere e da erogare in modalita'
networking.
SINTESI LINEE DI AZIONE
Sulla base dello stato dell'arte delle ricerche nell'ambito del
DGA, l'attivita' di prevenzione con approccio legato all'analisi del
comportamento di gioco dovrebbe rispettare le seguenti linee di
azione:
a. applicazione di adeguati sistemi per la rilevazione del
comportamento di gioco, nel pieno rispetto della privacy del
giocatore;
b. adozione di misure e strumenti che favoriscano la
consapevolezza da parte del giocatore stesso riguardo al proprio
comportamento di gioco e ai rischi connessi al gioco d'azzardo;
c. attivazione di opportuni canali comunicativi in grado di
favorire l'immediato accesso ai centri di assistenza sanitaria da
parte dei giocatori problematici;
d. individuazione dei fabbisogni formativi specifici per le
azioni di prevenzione a favore delle diverse tipologie di
destinatari.
e. implementazione dei fattori che tutelano il benessere
psicofisico dei giocatori all'interno delle sale quali il divieto di
fumo, la salubrita' dell'aria (con ricambio continuo d'aria), la
presenza di luce esterna, l'assenza di musiche di sottofondo, orologi
e messaggi che invitano alla moderazione.
IL PERCORSO DIAGNOSTICO TERAPEUTICO ASSISTENZIALE (PDTA) PER IL
PAZIENTE CON DISTURBO DA GIOCO D'AZZARDO
Gli elementi in grado di garantire una maggiore ritenzione in
trattamento del giocatore e una maggiore probabilita' di completare
il percorso terapeutico sono i seguenti:
- programmi piu' intensivi ed integrati;
- coinvolgimento delle famiglie;
- maggiore articolazione in termini di offerte terapeutiche;
- professionalita' qualificate e differenziate;
- consulenza legale e finanziaria.
Dalla letteratura nazionale ed internazionale sull'argomento si
rilevano fondamentali indicazioni per i Servizi che evidenziano come
il DGA sia inquadrabile come una dipendenza e, pertanto, il
trattamento deve seguire gli stessi principi enunciati per le
dipendenze da sostanze, confermando l'approccio multimodale e la
personalizzazione del programma terapeutico. Il Servizio Pubblico per
le Dipendenze (Ser.D) e' il Servizio operante nell'ambito del
Servizio Sanitario Nazionale competente per la prevenzione, la
diagnosi ed il trattamento del Disturbo da Gioco d'Azzardo, il quale
opera in un'ottica di integrazione e di rete con i servizi privati
accreditati specialistici, sia residenziali che semiresidenziali,
competenti per il trattamento del DGA.
I principi sopracitati evidenziano in modo particolare:
- l'accessibilita' facilmente fruibile e tempestiva al
trattamento;
- il costante monitoraggio del programma terapeutico e la sua
flessibilita' al variare della situazione clinica;
- la necessita' di percorsi integrati anche in presenza di
comorbilita' psichiatrica e/o di altre dipendenze;
- l'approccio personalizzato e multi integrato che si dovra'
basare sulle varie combinazioni di psicoterapia, psicofarmacoterapia,
interventi finanziari e legali, educativi e di auto-aiuto, oltre che
interventi su tutto il sistema familiare;
- setting di trattamento che possono essere di tipo
ambulatoriale, semiresidenziale e residenziale.
Nell'ambito delle dipendenze patologiche la definizione dei
percorsi di cura risulta necessaria anche alla luce della
variabilita' dei trattamenti.
Al fine di uniformare le risposte assistenziali da erogare alle
persone affette da Disturbo da Gioco d'Azzardo, il PDTA si propone di
definire le modalita' d'intervento fondate sulla personalizzazione
del trattamento e sull'adozione di un approccio multimodale,
multidisciplinare ed integrato. Tale trattamento e' rivolto non solo
al giocatore ma anche ai suoi familiari.
In assenza di una legislazione specifica sul DGA, si fa riferimento
alle normative riguardanti le dipendenze ed alle prassi esistenti.
L'adozione dei percorsi di cura multiprofessionali e definiti
consente un miglioramento nei processi organizzativi dei Servizi ed
una maggiore integrazione tra i membri dell'equipe curante.
Il PDTA, di seguito presentato, fornisce uno standard di
riferimento per gli interventi clinici e riabilitativi. Il percorso
di cura tiene conto delle caratteristiche della persona, si basa su
processi clinici differenziati a seconda dei livelli di severita'
della patologia e della compromissione clinica della persona stessa
(stepped care).
Altri punti qualificanti del percorso riguardano:
- l'adozione di criteri per facilitare l'accessibilita' ai
Servizi garantendo equita';
- l'attenzione prestata agli interventi nella fase di
accoglienza;
- l'attenzione al contesto socio-familiare del paziente con
interventi terapeutici sul sistema familiare;
- il raggiungimento del maggior livello possibile di autonomia
personale e sociale dei pazienti;
- la multiprofessionalita' dell'equipe adeguatamente formata ed
aggiornata.
- la pratica basata sull'Evidence Based Medicine (EBM).
Con l'adozione del PDTA si intende:
- modulare la variabilita' dei trattamenti;
- migliorare la qualita' dei processi e degli esiti;
- valutare l'aderenza degli interventi effettuati rispetto alle
indicazioni del PDTA;
- facilitare processi di accreditamento dei Servizi.
Lo strumento principale per delineare il percorso di cura e'
rappresentato da un insieme di indicatori di processo e di esito,
basati sulla letteratura scientifica e sul consenso degli operatori
del settore. Gli indicatori devono poter essere rilevabili dai
Sistemi Informativi Regionali.
Si elencano di seguito le aree d'interesse clinico descritte nel
presente documento:
- accoglienza;
- assessment e valutazione diagnostica multidisciplinare
(psicosociosanitaria e legale) sia del paziente che dei suoi
familiari;
- progetto terapeutico;
- trattamento multidisciplinare;
- riabilitazione;
- monitoraggio/verifica;
- conclusione;
- follow-up.
Inquadramento nosografico
Una crescente quantita' di evidenze scientifiche sottolinea il
rischio che la pratica del gioco d'azzardo possa evolvere in forme
problematiche o in una vera e propria dipendenza patologica.
Il DGA, riconosciuto come condizione morbosa dall'Organizzazione
Mondiale della Sanita' (OMS) sin dal 1980 ed inserito nell'ICD 10
(WHO, 2007), e' stato classificato tra i "disturbi del controllo
degli impulsi non classificati altrove" nel DSM IV (Manuale
Statistico Diagnostico, APA, 1994). Con il nuovo DSM 5 (APA, 2013),
visti i numerosi aspetti in comune con le dipendenze da sostanze, il
DGA e' stato inserito a pieno titolo nel capitolo dei "Disturbi
correlati a sostanze e Disturbi da Addiction" (Substance-Related and
Addictive Disorders) e denominato "Disturbo da Gioco d'Azzardo".
Anche nel DSM 5 si sottolinea che tale disturbo si riferisce ad un
comportamento problematico persistente o ricorrente legato al gioco
d'azzardo, che sconvolge attivita' familiari, personali e/o
professionali.
Il DGA rappresenta una forma di dipendenza in cui non e' implicato
un oggetto esterno (sostanza).
La fenomenologia evidenzia le principali caratteristiche
dell'addiction: l'intenso e persistente desiderio di giocare
d'azzardo e l'impossibilita' di resistervi (craving), l'insorgenza di
una serie di sintomi quali irrequietezza, ansia, disforia, disturbi
del sonno, ecc. quando si e' impossibilitati a giocare (astinenza),
infine la necessita' di giocare somme di denaro sempre piu' ingenti e
con maggiore frequenza per riprodurre il medesimo vissuto di euforia
e gratificazione (tolleranza).
Studi di genetica, biochimica, di neuroimaging, confermano
l'esistenza di una stretta relazione sul piano neurobiologico tra le
dipendenze comportamentali e quelle da sostanze. D'altro canto, anche
in riferimento agli aspetti psico-relazionali e sociali, si evidenzia
come i sistemi familiari nelle diverse dipendenze possono presentare
dinamiche simili, caratterizzate dal mantenere e/o amplificare
l'equilibrio disfunzionale familiare.
Contemporaneamente, vanno considerati anche gli aspetti specifici
del DGA quali: distorsioni cognitive, perdita progressiva della
capacita' di gestire il denaro, problemi legali, perdita del lavoro
e/o dei legami affettivi significativi, problemi economici, accesso
all'usura.
ICD-10 Classificazione Statistica Internazionale delle Malattie e
dei Problemi Sanitari Correlati. Decima Revisione (ICD-10). (WHO,
2007) Organizzazione Mondiale della Sanita'
Il capitolo F60-F69 dell'ICD-10 comprende i Disturbi della
Personalita' e del Comportamento nell'adulto, dedicato ai Disturbi
delle Abitudini e degli Impulsi, e che comprende il Gioco d'Azzardo
Patologico (F63.0), dal DSM 5 definito Disturbo da Gioco d'Azzardo
(DGA).
F63.0 Gioco d'Azzardo Patologico: Il disturbo consiste in episodi
frequenti e ripetuti di gioco d'azzardo, che dominano la vita del
soggetto a deterioramento dei valori e degli obblighi sociali,
lavorativi e familiari.
Le persone affette da tale patologia possono mettere a repentaglio
la propria occupazione, indebitarsi per grosse cifre e mentire o
infrangere la legge per ottenere denaro o evitare il pagamento dei
debiti. La persona descrive una necessita' impellente di giocare, che
e' difficile da controllare, insieme con una costante polarizzazione
su idee e immagini relative all'atto di giocare e alle circostanze
che si associano all'atto stesso. Queste manifestazioni spesso si
intensificano nei momenti in cui la vita e' stressante.
Questa patologia disturbo e' anche definita gioco d'azzardo
compulsivo, ma questo termine e' meno appropriato, in quanto il
comportamento non e' compulsivo in senso clinico e il disturbo non e'
necessariamente in relazione con la sindrome ossessivo-compulsiva.
Direttive diagnostiche: caratteristica essenziale e' un gioco
d'azzardo persistentemente ripetuto, che continua e spesso aumenta
nonostante le conseguenze sociali negative, come l'impoverimento, il
danneggiamento delle relazioni familiari e la compromissione della
vita personale. Questi criteri sono monotetici, ossia devono
occorrere simultaneamente.
Criteri DSM - 5 (Manuale Diagnostico e Statistico dei Disturbi
Mentali)
A. Disturbo problematico persistente o ricorrente legato al gioco
d'azzardo che porta a disagio o compromissione clinicamente
significativi, come indicato dall'individuo che presenta quattro (o
piu') delle seguenti condizioni entro un periodo di dodici mesi:
- ha bisogno, per giocare d'azzardo, di quantita' crescenti di
denaro per ottenere l'eccitazione desiderata;
- e' irrequieto/a o irritabile se tenta di ridurre o di smettere
di giocare d'azzardo;
- ha fatto ripetuti sforzi infruttuosi per controllare, ridurre o
smettere di giocare d'azzardo;
- e' spesso preoccupato dal gioco d'azzardo (per esempio ha
pensieri persistenti che gli fanno rivivere passate esperienze di
gioco d'azzardo, analizzare gli ostacoli e pianificare la prossima
avventura, pensare ai modi di ottenere denaro con cui giocare
d'azzardo);
- spesso gioca d'azzardo quando si sente a disagio (per esempio
indifeso/a, colpevole, ansioso/a, depresso/a);
- dopo aver perduto denaro al gioco d'azzardo, spesso torna
un'altra volta per ritentare ("rincorrere" le proprie perdite);
- mente per occultare l'entita' del coinvolgimento nel gioco
d'azzardo;
- ha messo in pericolo o perduto una relazione significativa, il
lavoro, opportunita' di studio e di carriera a causa del gioco
d'azzardo;
- conta sugli altri per procurare il denaro necessario a
risollevare situazioni finanziarie disperate causate dal gioco
d'azzardo.
B. Il DSM-5 introduce un approccio dimensionale e suddivide il
Disturbo da Gioco d'Azzardo in tre livelli di gravita':
Lieve = presenza di 4 o 5 criteri
Moderata = presenza di 6 o 7 criteri
Grave = presenza di 8 o 9 criteri
Le tipologie dei giocatori a cui fanno maggiormente riferimento le
ricerche epidemiologiche effettuate in ambito nazionale e
internazionale sono sostanzialmente tre:
Giocatore sociale: per la maggior parte delle persone il gioco
rappresenta un passatempo gratificante. Si stima, infatti, che circa
l'80-90% della popolazione adulta del nostro paese partecipi a forme
di gioco d'azzardo.
Giocatore "eccessivo/problematico": per una minoranza della
popolazione il gioco costituisce un comportamento problematico.
Questo tipo di giocatore prova eccitazione quando entra in contatto
con un ambiente o una situazione in cui e' possibile giocare
d'azzardo e sente la necessita' di fare puntate sempre piu' alte per
vincere e/o recuperare il denaro perduto; puo' accadere che menta ai
familiari e tenda a giocare piu' soldi di quanto preventivato.
Giocatore patologico: il gioco d'azzardo rappresenta una forma di
dipendenza che induce il soggetto ad avvertire una necessita'
imperante di giocare e il desiderio irrefrenabile nel voler
recuperare il denaro perduto, che lo porta a perdere la percezione
sia del tempo che del denaro impiegato nel gioco. Giocare denaro
diventa il centro di interesse esclusivo della propria esistenza. La
dipendenza da gioco comporta dei costi non solo relativi alla salute
del giocatore, ma anche al coinvolgimento dell'ambito familiare,
lavorativo e sociale.
Queste categorie tuttavia sono state sostituite nel DSM 5, come
sopradescritto, dai vari livelli di gravita': assenza di disturbo,
disturbo lieve, moderato, grave
Tipologie di giocatori secondo il modello di Blaszczynski e Nower
(2002)
Tale modello si caratterizza per la distinzione dei giocatori in
tre sottogruppi, come indicato nella tabella di seguito riportata:
+-------------------------------------------------------------------+
|Un primo sottogruppo (Giocatori Condizionati nel Comportamento) |
|riunisce i giocatori che non riportano precedenti malesseri |
|psichici, ma perdono il controllo rispetto al gioco in risposta ad |
|effetti del condizionamento e a schemi cognitivi distorti riguardo |
|alle probabilita' di vincere al gioco. Generalmente non e' |
|concomitante l'abuso di sostanze ed inoltre l'ansia e la |
|depressione possono essere interpretabili come risultato, e non |
|causa, del gioco. Presentano un'alta compliance al trattamento. |
| |
|Un secondo sottogruppo (Giocatori Emotivamente Disturbati) e' |
|caratterizzato da vulnerabilita' psichica, disturbi affettivi |
|primari, sofferenza e traumi emotivi nel corso dello sviluppo, |
|possibile storia di abusi, scarso sviluppo delle abilita' sociali, |
|di coping e di problem-solving. Il gioco e' utilizzato come uno |
|strumento per dissociarsi o regolare stati emotivi. |
| |
|Un terzo sottogruppo (Giocatori con Correlati Biologici) e' |
|caratterizzato da vulnerabilita' biologica verso l'impulsivita', |
|deficit attentivi, tratti antisociali, frequente comorbilita' con |
|disturbo da deficit di attenzione e di iperattivita', disturbo da |
|uso di sostanze ed altri disturbi psichiatrici. Il ricorso al gioco|
|risponderebbe al bisogno di raggiungere uno stato di fuga |
|attraverso l'effetto della dissociazione, un'alterazione dell'umore|
|ed un restringimento dell'attenzione. Questo gruppo evidenzia |
|inoltre una marcata propensione a trovare attivita' gratificanti ed|
|una incapacita' a tollerare la frustrazione. |
+-------------------------------------------------------------------+
Etiopatogenesi del DGA
A tutt'oggi non esiste un modello unico in grado di spiegare
pienamente la natura complessa ed eterogenea del comportamento della
persona affetta da Disturbo da Gioco d'Azzardo. La tendenza dei
ricercatori e dei clinici e' quella di considerare tale disturbo come
il risultato di una complessa interazione tra fattori psicologici,
cognitivi, biologici ed ambientali. I modelli di questo tipo
maggiormente accreditati sono:
• il modello bio-psico-sociale di Sharpe (Sharpe, 2002);
• il modello bio-psico-sociale di Griffith (2005);
• il modello sindromico della dipendenza di Shaffer (Shaffer et
all., 2004);
• il modello eziopatogenetico di Blaszczynski e Nower, 2002.
Se una consolidata letteratura scientifica ha posto in risalto
specifiche vulnerabilita' di tipo neurobiologico (alterazioni del
reward system) e cognitivo (distorsioni cognitive), e' tuttavia
doveroso tener conto di come l'aumentata pervasivita' e pluralita' di
offerta dei giochi d'azzardo e la pubblicita' degli ultimi anni
abbiano concorso significativamente all'aumento qualitativo e
quantitativo delle sollecitazioni al gioco. Non si puo' escludere che
l'aumento di casi di DGA sia anche conseguenza di tali sollecitazioni
in grado di intercettare le vulnerabilita' neurocognitive di alcuni
individui.
In particolare, nel caso delle slot machines, l'interazione
uomo-macchina e' fortemente influenzata dalle specifiche
caratteristiche attrattive esercitate sia in forza del software che
per l'allestimento dell'ambiente di gioco.
Tutti questi modelli dunque convergono nell'indicare come tale
disturbo, al pari delle altre forme di dipendenza, e' il risultato
dell'azione di piu' fattori, principalmente quelli afferenti al
livello neurobiologico, psicologico, familiare ed ambientale. Di cio'
e' importante tener conto al momento della formulazione di un
progetto di cura, in modo che sia personalizzato ed adattato alle
specificita' del paziente affetto da Disturbo da Gioco d'Azzardo.
Obiettivi del percorso di cura
- Raggiungere l'astensione dal gioco d'azzardo: riduzione
totale/parziale della quantita' di denaro, della frequenza e della
durata del tempo dedicato al gioco d'azzardo come misurato nella
valutazione multidisciplinare e attraverso scale standardizzate.
- Migliorare il quadro di stress psico-patologico che accompagna
il DGA.
- Migliorare le dinamiche relazionali socio-familiari del
giocatore ove possibile.
- Migliorare il livello di autonomia personale, sociale e delle
risorse di rete dei giocatori.
- Affrontare/risolvere/ridurre i danni economici e legali del
DGA.
- Migliorare la qualita' della vita.
Obiettivi organizzativi
- Garantire l'accesso diretto alla cura da parte dei servizi
Ser.D.
- Garantire la multiprofessionalita' dell'equipe e l'integrazione
con la rete territoriale.
- Garantire un adeguato assessment multidisciplinare.
- Garantire un'equipe adeguatamente formata ed aggiornata,
soprattutto in relazione alle specificita' di alcune popolazioni,
quale quella giovanile o quella femminile.
- Garantire la pratica basata sull'Evidence Based Medicine (EBM)
e sul consenso della comunita' scientifica.
- Migliorare la qualita' dei processi in base agli esiti e alle
evidenze scientifiche.
Percorso Ambulatoriale all'interno del Servizio Pubblico per le
Dipendenze (Ser.D)
Il Ser.D garantisce una pronta accoglienza delle richieste dei
singoli utenti e delle loro famiglie. L'accesso al servizio e'
diretto, senza necessita' di prenotazione (CUP), ne' di richiesta
medica, e avviene nel rispetto della privacy e, ove richiesto,
dell'anonimato. Il percorso ambulatoriale prevede un'articolazione in
fasi.
Intake e Accoglienza
Il giocatore, sulla spinta dei familiari o autonomamente, puo'
rivolgersi ai vari Sportelli di Ascolto, puo' chiedere consulenze via
web, puo' contattare strutture accreditate ed infine puo' accedere ai
servizi territoriali (Ser.D), dove viene effettuato l' "intake"
(primo contatto con il servizio).
Per "accoglienza" si intende una serie di colloqui che l'utente o
la famiglia effettuano con l'operatore del Ser.D, durante i quali
quest'ultimo riceve e ascolta la richiesta dell'utente e/o della sua
famiglia, la sua problematica di dipendenza e prende informazioni
necessarie per un'eventuale successiva fase diagnostica. Fondamentale
in questa fase e' l'intervento di counselling familiare, anche in
assenza di motivazione del giocatore, che mira a dare informazioni
fondamentali e necessarie per mettere in sicurezza il patrimonio
familiare, allo scopo di delineare una via d'uscita dalla
disperazione che spesso pervade la famiglia e di riformulare gli
obiettivi dando ai familiari (e al giocatore) la forza necessaria ad
intraprendere un percorso di cura.
L'obiettivo dell'accoglienza e' di analizzare la domanda ed
informare sulle fasi successive. La fase di accoglienza deve avvenire
prioritariamente rispetto alle fasi di cura successive per permettere
ai servizi di accogliere i pazienti precocemente.
L'accoglienza del giocatore o del familiare/persona di riferimento
rappresenta un momento particolarmente significativo e delicato
poiche' e' finalizzato ad ottenere la sufficiente compliance
terapeutica. Necessita di sensibilita', flessibilita' ed attenzione
considerando le peculiarita' della richiesta. E' pertanto opportuno
che il Servizio garantisca una risposta tempestiva alla richiesta di
intervento e, laddove possibile, e' auspicabile individuare spazi ed
orari dedicati. Risulta importante rilevare chi e' il soggetto
inviante (medici di medicina generale, servizi sociali, gruppi di
auto-aiuto, etc.) per poter garantire una maggiore integrazione
dell'intervento terapeutico. In analogia con le dipendenze da
sostanze, occorre promuovere e facilitare l'accesso dei detenuti con
disturbo da Gioco d'azzardo ai percorsi di cura. Sono da prevedere
inoltre interventi a favore dei minori.
L'accoglienza si declina in:
- acquisizione dei documenti sanitari e di identita';
- ascolto e analisi della domanda e di eventuali urgenze cliniche
e grave compromissione finanziaria, legale o abitativa;
- informazioni sull'organizzazione e sulle procedure del
servizio;
- presentazione al giocatore/familiare del percorso
diagnostico-terapeutico.
L'esito dell'accoglienza puo' concludersi con la consultazione o
proseguire con la valutazione multidisciplinare da parte dell'equipe
DGA con:
- successivi appuntamenti concordati con il giocatore/familiare
di riferimento;
- raccolta consenso al trattamento dei dati personali e diritti
inerenti la normativa sulla privacy e consegna carta dei servizi;
- apertura e/o riapertura della cartella clinica informatizzata.
Figure preposte: personale adeguatamente formato.
Assessment
L'assessment fornisce una base per lo sviluppo di un'alleanza con
il paziente, per la comprensione del problema del gioco d'azzardo e
la persona stessa, un tracciato per la pianificazione del trattamento
e un punto di riferimento per il monitoraggio del trattamento e
follow-up. L'assessment e' un concetto ampio che comprende lo
screening, la valutazione e le attivita' diagnostiche.
L'assessment multidimensionale si basa su una valutazione
multidisciplinare integrata e coinvolge le diverse professionalita'
dell'equipe, comprendendo il colloquio individuale ed altri strumenti
di valutazione. Si ritiene che l'assessment multidimensionale e
multidisciplinare integrato costituisca un aspetto fondamentale, in
quanto una parte significativa dei pazienti con DGA presenta un ampio
ventaglio di problematiche.
L'assessment e' finalizzato alla raccolta di dati rilevanti per
l'inquadramento del caso, per il riconoscimento di eventuali
comorbilita' e per una valutazione di gravita' che consenta di
indirizzare l'utente verso la forma di trattamento piu' idonea
mediante:
- l'anamnesi generale, mirata alle problematiche specifiche del
DGA e dell'eventuale associazione con abuso di sostanze legali e
illegali;
- la rilevazione di eventuali altre condotte di addiction
simultanee o pregresse al DGA;
- l'analisi dei fattori di vulnerabilita' e di resilienza;
- la ricostruzione della storia del comportamento, delle
esperienze e delle condotte di gioco d'azzardo;
- la diagnosi di Disturbo da Gioco d'Azzardo;
- la verifica dell'impatto del gioco d'azzardo sul piano
individuale, interpersonale e sociale;
- l'analisi del comportamento attuale di gioco e relativo indice
di gravita' con l'ausilio di specifici strumenti di screening e di
valutazione;
- la valutazione del funzionamento del sistema familiare e delle
risorse di rete;
- la rilevazione della presenza di eventuali eventi traumatici e
di comportamenti violenti;
- l'analisi delle abilita' socio-lavorative e della situazione
economica, debitoria e legale:
- la valutazione di eventuale presenza di comorbilita'.
Il DGA e' associato con un rischio elevato per altri disturbi che
comprendono:
• altre dipendenze da sostanze legali ed illegali
• altri disturbi del controllo degli impulsi
• depressione
• ansia
• violenza familiare
• suicidio.
E' opportuna e consigliata la valutazione di eventuali patologie
somatiche pregresse e in atto.
E', altresi', opportuno consigliare l'uso di un colloquio clinico
strutturato per un assessement completo e per promuovere un modo di
lavoro unico e standardizzato tra servizi e categorie professionali.
L'esito dell'assessment sara' la definizione in equipe della
valutazione multidisciplinare, la nomina del case manager, la
definizione di un programma terapeutico e riabilitativo
personalizzato in accordo con la persona e la successiva restituzione
al giocatore/familiare.
Il processo dell'assessment potra' concludersi con la presa in
carico terapeutica del giocatore/familiare previo consenso, oppure
con la non presa in carico.
La cartella informatizzata deve contenere tutti gli elementi
costitutivi dell'assessment.
Figure preposte: Equipe multi-professionale formata da assistente
sociale, educatore, infermiere, medico, psicologo.
Strumenti diagnostici e di valutazione
Si elencano gli strumenti piu' frequentemente utilizzati, oltre il
colloquio clinico, per un adeguato inquadramento psicodiagnostico e
una valutazione delle condotte di gioco d'azzardo:
- SOGS - South Oaks Gambling Screen per adulti
- SOGS-RA South Oaks Gambling Screen per adolescenti
- Lie-Bet Questionnaire
- Intervista diagnostica sul GAP di Ladouceur
- Questionari sull'auto-osservazione e analisi funzionale di
Ladouceur
- CPGI - Canadian Problem Gambling Index adattato e validato a
livello nazionale
- GABS - Gambling Attitudes and Belieft Survey
- ABQ Addictive Behavior Questionnaire
- GBS-A - Gambling Behaviour Scale for Adolescents GRCS -
Gambling Related Cognitions Scale
In considerazione della sovrapposizione di comportamenti a rischio
per la salute associati al Disturbo da Gioco d'Azzardo e' consigliata
l'esecuzione di esami ematochimici e screening infettivologici.
Per la formulazione di un progetto terapeutico personalizzato viene
suggerito di utilizzare anche strumenti per la valutazione generale e
dei tratti di personalita'. Di seguito quelli piu' comunemente
utilizzati:
- MMPI 2- Minnesota Multiphasic Personality Inventory (MMPI-2)
- MCLI-III Millon Clinical Multiaxial Inventory - III
- SCL 90 Symptom Checklist-90-R
- BIS-11 Barrat Impulsiveness Rating Scale
- TAS 20-Toronto Alexithymia Scale
- TCI-R ICF Dipendenze - International classification of
functioning
- Core-Om - Clinical outcome routine evaluation outcome measure
La valutazione deve prevedere almeno l'utilizzo del DSM 5, la
somministrazione del SOGS e del Core-Om.
Caratteristiche specifiche dell'intervento terapeutico
A termine del percorso di valutazione multidisciplinare,
nell'ambito delle attivita' dell'equipe viene definito il programma
terapeutico integrato e personalizzato rivolto al giocatore e ai suoi
familiari.
Il programma terapeutico viene presentato e condiviso con il
giocatore e se possibile con i familiari di riferimento e
formalizzato tramite la compilazione e la firma della scheda prevista
dalla cartella informatizzata (consenso informato).
Il trattamento si articola in una serie di interventi specifici e
integrativi, non necessariamente consequenziali, compresi tra i
seguenti e adeguati al bisogno del giocatore:
- colloqui motivazionali individuali e gruppi motivazionali;
- psicoterapie (individuali, familiari e di gruppo);
- valutazione di trattamenti farmacologici per comorbidita';
- tutoraggio economico;
- psico-educazione - individuale e/o di gruppo;
- counselling al giocatore e/o familiari;
- attivazione di programmi terapeutici semiresidenziali e
residenziali riconosciuti dal Servizio Sanitario Nazionale;
- attivita' di supporto sociale al paziente che comprende
sostegno alla gestione del debito, all'attivita' lavorativa, alla
genitorialita' e reperimento risorse ecc.;
- attivazione di consulenze legali e/o finanziarie;
- invio e collaborazione con associazioni di tutela economica
[es. centri antiusura, micro credito, organismo di composizione delle
crisi da sovraindebitamento (OCC)];
- invio e collaborazione con i gruppi di auto-aiuto;
- orientamento e accompagnamento in percorsi di inserimento
lavorativo terapeutico e socio-riabilitativo;
- ricorso all'attivazione della procedura di nomina
dell'amministratore di sostegno;
- presa in carico del solo familiare qualora il giocatore non sia
disponibile.
Interventi motivazionali
Strategie per aumentare la motivazione (ad esempio, il counselling
motivazionale e la riduzione della resistenza al cambiamento) sono
gli interventi terapeutici brevi volti a ridurre la resistenza e
migliorare la motivazione al cambiamento.
Dalla letteratura scientifica emergono due importanti interventi di
counselling motivazionale, il Motivational interviewing (MI) e il
Motivational Enhancement Therapy (MET).
I risultati della review della letteratura indicano che gli
interventi di MI e MET sono efficaci nel ridurre sia l'entita' delle
giocate e la frequenza del gioco che, in alcuni casi, anche il
disagio psicologico legato alla patologia.
Si raccomanda pertanto di fornire MI e MET ai pazienti con DGA.
Psicoterapia
Considerata la complessita' e la molteplicita' delle dimensioni
coinvolte dal DGA (individuali, familiari, sociali ed economiche) il
trattamento si caratterizza come un intervento multimodale e
integrato rivolto al giocatore e ai suoi familiari. Gli interventi
terapeutici utilizzati nell'ambito del DGA sono vari e differenziati
sia in ambito nazionale che internazionale. Dalla revisione della
letteratura scientifica si rileva tuttavia una maggior frequenza
dell'utilizzo e una maggiore efficacia dell'approccio
cognitivo-comportamentale associato all'intervento motivazionale.
Come per le altre tipologie di dipendenze e' opportuno effettuare
una lettura sistemico-relazionale del DGA e, laddove e' utile e
praticabile, procedere ad interventi specifici sulle dinamiche
familiari.
Ricordiamo, inoltre, che un setting particolare va riservato
all'accoglienza delle giocatrici, spesso posizionato al di fuori dei
Ser.D, in luoghi meno connotati, piu' women friendly e "protetti ",
che forniscano interventi di gruppo di genere, con approccio
sistemico relazionale integrato.
La letteratura scientifica riporta l'efficacia della psicoterapia
cognitivo-comportamentale per giocatori. Anche se dalla letteratura
scientifica non si rilevano elementi certi per la differenziazione
degli interventi attualmente disponibili, le terapie cognitivo
comportamentali vengono considerate le psicoterapie piu' indicate per
il trattamento del DGA e devono essere usate come prima scelta
laddove possibile.
La psicoterapia cognitivo-comportamentale integra le tecniche
cognitive (Motivational Interview, analisi funzionale,
ristrutturazione cognitiva, ecc) con le tecniche comportamentali di
sviluppo delle abilita' sociali e di produzione di gratificazioni
alternative e piu' funzionali, oltre che con tecniche di controllo
dello stimolo e con la prevenzione delle ricadute.
Generalmente i programmi di terapia cognitivo comportamentale sono
costituiti da quattro componenti principali: ristrutturazione
cognitiva, problem solving, social skills training e prevenzione
delle ricadute.
Terapia di gruppo
Nella cura del DGA il gruppo si rivela uno strumento importante sia
all'interno di programmi ambulatoriali che residenziali, e non di
rado, data la scarsita' di risorse umane soprattutto nel servizio
pubblico, rappresenta l'unica forma di intervento possibile. Il
gruppo, oltre alla finalita' di ottimizzazione delle risorse
attraverso modalita' di accoglienza e presa in carico piu'
economiche, rappresenta altresi' una modalita' innovativa e
particolarmente efficace di trattamento. Nel PDTA lo strumento gruppo
si articola nelle diverse fasi e secondo differenti approcci: gruppi
informativi, di psico-educazione, auto-aiuto, terapeutici.
Trattamenti psico-farmacologici per la cura del DGA
Ad oggi non esistono ancora trattamenti psico-farmacologici per il
DGA approvati ufficialmente.
Un'attenzione particolare va riservata ai pazienti affetti da morbo
di Parkinson e in generale affetti da disturbi del movimento e in
tutti coloro che sono in trattamento con farmaci dopaminergici, in
quanto tali farmaci potrebbero favorire comportamenti compulsivi
anche rispetto al gioco d'azzardo.
Trattamenti sperimentali
Nei trattamenti per la cura del DGA oltre ai menzionati trattamenti
farmacologici, sono state introdotte tecniche sperimentali come la
stimolazione magnetica transcranica ripetitiva.
I progressi scientifici nel campo delle dipendenze hanno consentito
di comprendere come le alterazioni comportamentali che si riscontrano
nel disturbo da gioco d'azzardo possano essere anche una conseguenza
di deficit di alcune funzioni cerebrali. Tali deficit insorgono
progressivamente a seguito di una esposizione ripetuta ai
comportamenti disfunzionali d'abuso. Sulla base di questi riscontri,
si e' affermata negli ultimi decenni una nuova visione della
dipendenza come un disturbo neurobiologico del comportamento (Volkow,
Koob, & McLellan, 2016). Percio' si comprende perche', la ricerca
nell'ambito del trattamento delle dipendenze, si sia indirizzata
anche all'identificazione di strategie terapeutiche basate su un
forte razionale neurobiologico come nel caso della stimolazione
magnetica transcranica ripetitiva, che vede in alcuni Ser.d i primi
ambulatori sperimentali, dedicati al trattamento dei giocatori
patologici con tale tecnica.
Per quanto riguarda i trattamenti condotti attraverso la
Telemedicina si puo' far riferimento ad alcune esperienze estere,
prevalentemente in Canada e Australia, paesi che, anche in relazione
alla loro configurazione territoriale, hanno sviluppato per primi dei
Tutorial da proporre ai giocatori, che tengono conto anche della
differenza di genere ed ai quali ci si puo' ispirare (Closing a
Treatment Gap in Ontario: Pilot of a Tutorial Workbook for Women
Gamblers. Boughiton; Turner; JGS 2017).
Tutoraggio economico
Il tutoraggio economico mira ad aiutare le persone con debiti
legati al gioco ad avviare un piano finanziario, imparare la gestione
del bilancio e sviluppare un piano di pagamento, ovvero ad un
recupero da parte del giocatore di un rapporto sano con il denaro, ed
e' indirizzato a modificare lo stile monetario personale e/o
familiare.
Per il tutoraggio economico si ritiene fondamentale l'attivazione
della figura del "Tutor". Il tutor supervisiona le spese e il flusso
delle risorse economiche e sviluppa insieme al giocatore un piano di
risanamento dei debiti. Il tutor e' da individuarsi preferibilmente
in una persona esterna al nucleo familiare e diversa dal terapeuta,
ma che con i familiari e il terapeuta lavora a stretto contatto. I
SERD si avvalgono di consulenze legali e finanziarie per il
tutoraggio economico all'interno di un percorso clinico sovente
caratterizzato da un approccio di tipo psico-educativo.
Interventi sulla famiglia
Determinante per l'intervento di tutoraggio economico, ma non solo,
e' il lavoro con la famiglia d'origine o acquisita. I familiari
possono divenire particolarmente utili sia nella fase di segnalazione
e primo accesso al servizio, che nelle fasi dell'assessment, del
trattamento e della prevenzione delle ricadute. Inoltre, molto utile
e' poter fornire ai familiari strumenti che aiutino a tutelare il
proprio patrimonio.
Con i familiari e' utile anche un intervento psicoeducativo, teso a
fornire informazioni sulla natura del disturbo, per aiutarli a
prendere le distanze dall'idea di vizio e di colpa, per una
accettazione del concetto stesso di "disturbo", e per interrompere la
dinamica familiare della co-dipendenza.
Interventi di auto-aiuto
Il giocatore e/o i familiari possono essere inviati a gruppi di
trattamento o a gruppi di auto-aiuto (Giocatori Anonimi, Gam-anon,
ecc.). I gruppi di auto-aiuto costituiscono un nodo fondamentale del
lavoro di rete per il trattamento del DGA, finalizzato al
raggiungimento e mantenimento dell'astensione dal gioco d'azzardo da
parte del giocatore, nonche' di aiuto a cambiare il suo stile di vita
e quello della sua famiglia ("sobrieta'").
I gruppi di auto-aiuto rappresentano un elemento storico di
integrazione con i servizi pubblici e del privato sociale. Da questo
deriva la raccomandazione per il loro utilizzo in maniera integrata
nei programmi terapeutici ambulatoriali, semiresidenziali e
residenziali.
Monitoraggio e verifica
L'efficacia del programma terapeutico viene monitorata e verificata
almeno con cadenza trimestrale dall'inizio del programma stesso e
prevede l'utilizzo di schede standardizzate, come ad esempio il SOGS
e Core-om. L'esito della verifica viene discusso nelle riunioni di
equipe con il conseguente adeguamento del programma terapeutico.
Durata del trattamento e conclusione
La durata del percorso terapeutico puo' variare in base alla
complessita' clinica presentata e all'elevato rischio di ricadute,
trattandosi di una dipendenza patologica. La conclusione del
programma va concordata nei tempi e nelle modalita' con il
giocatore/familiari. Successivamente si procede alla chiusura della
cartella informatizzata come previsto dalle apposite procedure.
Follow-up
Dopo la conclusione del programma terapeutico si prevedono
orientativamente due o piu' incontri di follow-up entro l'anno
successivo che verranno effettuati tramite colloqui con il giocatore
e/o i suoi familiari.
Equipe
Considerata la multidimensionalita' del problema, l'intervento e'
attuato da una equipe multiprofessionale specificatamente formata e
costituita dalle seguenti professionalita': medico,
psicologo-psicoterapeuta, assistente sociale, educatore e infermiere.
La specificita' della patologia richiede di potersi avvalere di
consulenze legali e finanziarie nonche' di un lavoro di rete con
altre istituzioni pubbliche e del privato sociale accreditato (equipe
interistituzionale allargata).
Gli interventi residenziali e semiresidenziali per le persone con
DGA
In alcuni casi la complessita' e la gravita' del quadro clinico e'
tale che il percorso ambulatoriale necessita di essere integrato con
un trattamento di tipo residenziale e/o semiresidenziale per la
persona con dipendenza da gioco d'azzardo. Trattasi il piu' delle
volte di pazienti riconducibili al terzo sottotipo della
classificazione di Blaszczynski, caratterizzati da discontrollo degli
impulsi, comorbilita' psichiatrica, tratti antisociali e uso di
sostanze.
Tali interventi sono da intendere come parti complementari di un
percorso terapeutico-riabilitativo ambulatoriale del paziente e dei
suoi familiari. L'inserimento nelle strutture residenziali e
semiresidenziali viene valutato ed effettuato dal Ser.D che condivide
gli obiettivi stabiliti nel progetto terapeutico con l'equipe curante
della struttura, effettua il monitoraggio periodico e partecipa alla
restituzione finale dei risultati ottenuti.
Criteri per l'invio:
- necessita' di cure intensive;
- gravita' e complessita' del quadro clinico;
- parziale efficacia o inefficacia terapeutica dei trattamenti
ambulatoriali;
- contesto socio-familiare particolarmente disfunzionale;
- presenza di comorbilita' psichiatrica;
- presenza di disturbo da uso di sostanze.
Principali indicazioni per l'invio:
- necessita' di un periodo di trattamento
terapeutico-riabilitativo residenziale breve al fine di astenersi dal
gioco e/o allontanarsi temporaneamente dall'ambiente familiare
conflittuale per pazienti che presentano bassi livelli di severita' e
complessita';
- necessita' di un periodo di trattamento residenziale
specialistico di media o lunga durata per pazienti che presentano
livelli di severita' elevata e/o complessita' grave (comorbilita'
psichiatrica, presenza di altri disturbi da uso di sostanze e/o
comportamentali);
- necessita' di un trattamento semiresidenziale da integrare con
un percorso ambulatoriale finalizzato al rinforzo dell'astensione dal
gioco d'azzardo e alla realizzazione di un progetto riabilitativo.
Per l'invio della persona con dipendenza da gioco d'azzardo in
strutture residenziali o semiresidenziali si puo' fare riferimento
per semplicita' e validita' clinica ai criteri del ICD-10 (WHO, 2007)
DSM-5 (APA, 2013) e alle tipologie descritte nel modello di
Blaszynski, Nower (2002).
Esistono diverse esperienze che promuovono interventi residenziali
ultrabrevi finalizzati ad interrompere quelle forme compulsive ed
impulsive di gioco che non trovano efficacia nei trattamenti
Ambulatoriali ma nello stesso tempo non trovano indicazioni per i
percorsi residenziali di medio e lungo termine. A questo proposito si
segnalano le esperienze attuali in alcune ULSS della Regione Veneto
(Ulss 2 e Ulss 6) e le proposte, molto piu' datate nel tempo, della
Regione Piemonte (Sidecar) e della Regione Toscana (Orthos).
Coltivare queste esperienze puo' avere diversi vantaggi sul piano
delle cure.
• Sono percorsi meno impattanti nella vita del paziente che puo'
gestire sempre in un'ottica di episodio di trattamento, quindi anche
piu' facilmente accettabili.
• Garantisce al sistema di cura, che deve sempre tener conto del
fatto che la patologia delle dipendenze possiede una dimensione
cronica e recidivante, di offrire al paziente quella cura che gli
permetta di raggiungere un obiettivo possibile per lui in quel
momento.
Le sperimentazioni realizzate in diverse realta' territoriali
evidenziano la necessita' di un sistema di servizi residenziali e
semiresidenziali relativo al DGA che si caratterizzi relativamente
all'essere:
- precoce
- flessibile
- integrato
- specializzato
Si ritiene utile che tutti gli attori del sistema siano nelle
condizioni di intercettare e promuovere la richiesta di intervento,
gestendola, orientandola e accompagnandola ai servizi preposti
attraverso lo sviluppo del lavoro di rete.
I programmi residenziali e semiresidenziali si caratterizzano per
avere come cornice un contesto con ridotti stimoli e richiami al
gioco d'azzardo ed una serie di interventi specifici individuali e di
gruppo in linea con il modello bio-psico-sociale.
Si richiede alla persona con DGA di separarsi temporaneamente dal
proprio ambiente, dagli affetti e dalle abitudini e di vivere in un
contesto nuovo e diverso. La convivenza e/o la permanenza per un
tempo prestabilito con altre persone con dipendenza da gioco
d'azzardo stimola il confronto e la riflessione sulle distorsioni
cognitive e facilita un cambiamento della struttura di pensiero.
Congiuntamente, l'intervento dovra' focalizzarsi sulla comprensione
dei comportamenti correlati al gioco d'azzardo e dei suoi
significati, delle modalita' relazionali disfunzionali derivanti dal
proprio ambiente familiare e socio-culturale, al fine di stimolare un
processo di cambiamento.
I programmi residenziali e semiresidenziali rappresentano un
livello diverso di intensita' di cura e di assistenza rispetto agli
interventi ambulatoriali. Il programma residenziale puo' far seguito
o precedere un periodo di trattamento semiresidenziale e si svolge in
piena integrazione con i servizi territoriali (Ser.D.).
Dalle prime evidenze risultano piu' accessibili ed efficaci
strutture caratterizzate dall'essere dedicate in modo esclusivo a
questo target di utenza.
Le sperimentazioni in atto evidenziano risultati difformi e
criticita' e quindi emerge la necessita' di costruire un sistema di
valutazione dell'intervento residenziale/semiresidenziale per
individuare tipologie di servizi piu' efficienti ed efficaci nella
cura sia del paziente DGA "puro" che con polidipendenza.
La riflessione relativa all' intervento residenziale rivolto ai
giocatori d'azzardo patologico sara' utile anche al fine di valutare
la trasposizione di elementi utili nei percorsi trattamentali per le
dipendenze, nei quali gia' esiste un sistema che ha esperienze e
storie fortemente radicate ma che necessitano una maggiore adesione
alle ultime evoluzioni del fenomeno.
SINTESI LINEE DI AZIONE
Il servizio pubblico deve poter garantire al paziente affetto da
DGA dei Percorsi Diagnostici Terapeutici Assistenziali (PDTA)
appropriati, tali da garantire:
• un agevole accesso alla cura del disturbo per una pronta presa
in carico, possibilmente presso servizi dedicati;
• diagnosi e assessment appropriati, mediante tecniche e
strumenti diagnostici validati;
• trattamenti integrati e a carattere multidisciplinare, mediante
interventi "evidence based" rilevabili nella letteratura scientifica
nazionale ed internazionale;
• trattamenti ambulatoriali che prevedano, in base alle
necessita', colloquio motivazionale, psicoeducazione, psicoterapia
cognitivo-comportamentale (come modello psicoterapeutico di prima
scelta), eventuale terapia farmacologica, terapia di gruppo, lavoro
con i familiari, tutoraggio economico;
• trattamenti in regime semiresidenziale o residenziale, qualora
il percorso ambulatoriale venga valutato o si riveli non sufficiente,
in base al livello di gravita' del disturbo;
• interventi sinergici in un'ottica di rete, soprattutto nei casi
complessi o dove sia presente comorbilita' psichiatrica, al fine di
operare una efficace presa in carico del paziente nella sua
globalita';
• azioni di monitoraggio del percorso di cura e di verifica
dell'outcome, da parte del servizio pubblico (Ser.D.).
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